New VKA plugin. / Nouveau plugin AVK

[jerome]

Hello!

I'm Jérôme Pinguet, a general practitioner in the process of writing his Ph. D. thesis and the person behind https://www.medecinelibre.com, a small one person and self funded business in the field of medical free software with no link whatsoever with the pharmaceutical industry or the proprietary software industry (or any industry for that matter).

As part of my thesis about the efficiency of primary care CPOE (computerized physician order entry) to reduce healthcare induced adverse events in patients taking anticoagulant therapy, Eric Maeker, creator and lead developer of FreeMedForms and myself have decided to write a plug-in to help clinicians improve the quality of care of patients taking oral anticoagulants. The primary objective of the plug-in will be to reduce adverse events related to VKA oral anticoagulants. Among its secondary objectives, one will be of particular importance: making life easier for clinicians during the initiation of VKA therapy and also during its long term management. User friendliness and snappiness will be one of our primary concerns. A piece of software written to save lives will not save any if it's so annoying, slow or time consuming that nobody wants to use it: design matters. We don't want to increase the time you spend clicking things on a computer screen. In fact, we want to reduce it, and at the same time, reduce the time spent by our patients in ER rooms or hospital wards because of INRs dangerously outside of the therapeutic range.

We need your active involvement in the process of imagining, designing, writing, testing and later evaluating this software.

The software will be free as in freedom and as in GPLv3 (GNU GENERAL PUBLIC LICENSE version 3). It will also be free as in free beer!

For the time being, we have no funding. Donations to the french FreeMedForms not for profit association are always welcome!

The software will be fully integrated into FreeMedForms, but we sincerely hope that other EMR teams will participate and adapt it to their code.

Questions:

• Do you think this VKA plugin could be useful in your practice, clinics, hospital
• What features would you like to see included in the perfect VKA management tool
• If you have some coding skills in Qt/C++ and Javascript, would you help in the development
• Will you help us test the development versions
• Would you be ready, as a general practitioner, cardiologist, anticoagulation specialist, anticoagulation clinics practitioner or nurse practitioner, to participate in the evaluation of the software in a future clinical study

Any critics, advice, comments, questions, help will be highly appreciated.

Research sources / references / bibliography of the VKA plugin project (and of the FMF project in general) are available here in open access without registration:

https://www.zotero.org/groups/freemedforms/items

We would appreciate if you could add items to the library. To do so, register for free on the Zotero site and request membership of the group. I will add you.

A preliminary a very untidy draft of VKA plugin's features and roadmap is available on my personal site:

https://jerome.cc/w/index.php/Plugin

Feel free to comment, discuss or directly modify the wiki. It's in brainstorming phase: just paste any idea that goes through your mind.

You can also send an email to FMF list:

https://groups.google.com/forum/#!forum/freemedforms

or post on FMF forum:

http://forum.freemedforms.com

Thank you!

French translation is coming soon. You can use english, french, or both! I might translate parts of your interventions in the other language. Unless stated otherwise in your post, you accept to be published under the Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) free culture license.

Une traduction française sera très bientôt disponible. Vous pouvez prendre part à la discusison en français, en anglais ou dans les deux langues! Je traduirai éventuellement certaines parties de vos interventions dans l'autre langue. Sauf demande explicite de votre part, toute contribution sera publiée sous la licence culturelle libre Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Jérôme Pinguet
Twitter @medecinelibre
j e r o m e ( AT ) j e r o m e ( . ) c c

[jerome]

Salut!

Je suis Jérôme Pinguet, médecin généraliste remplaçant en train d'écrire sa thèse et informaticien à l'origine du projet https://www.medecinelibre.com une auto-entreprise auto-financée et totalement indépendante créée pour promouvoir l'utilisation des logiciels libres médicaux sans lien avec l'industrie pharmaceutique ou l'industrie du logiciel propriétaire (et aucun lien avec aucun groupe industriel en général).

Dans le cadre de ma thèse sur l'utilité des logiciels d'aide à la prescription dans la réduction des effets indésirables liés aux soins chez les patients prenant des anticoagulants, Eric Maker et moi même avons décidé d'écrire un plugin intégré à la suite FreeMedForms pour aider les cliniciens (médecins de premier recours ou spécialistes) à améliorer leur prise en charge des patients sous AVK.
L'objectif principal est la réduction des effets indésirables, notamment ceux liés aux soins. Parmi les objectifs secondaires, l'un des plus importants sera de faciliter le travail quotidien des praticiens pendant l'initiation et l'entretien d'un traitement par AVK. La facilité et la rapidité d'utilisation feront seront au centre de nos préoccupations. Un logiciel écrit pour "sauver des vies" n'en sauvera aucune s'il fait perdre du temps ou s'il est désagréable à utiliser car personne ne s'en servira. Nous ne voulons pas augmenter le temps que vous passez à cliquer sur un écran, bien au contraire: nous voulons le réduire et par la même occasion réduire le temps passé par nos patients à l'hôpital à cause d'1 INR dangereusement hors des limites thérapeutiques.

Nous avons besoin de votre participation pour imaginer, concevoir, écrire, tester et plus tard peut-être évaluer ce logiciel.

Le logiciel sera libre (comme dans liberté), sous licence GPLv3 (Gnu General Public License version 3). Il sera également gratuit.

Pour le moment nous n'avons aucun financement ou bourse. Les dons à l'association loi 1901 FreeMedForms sont les bienvenus!

Le plugin sera intégré à FreeMedForms mais nous espérons que d'autres équipes participeront et adapteront le plugin à leur logiciel, tout en respectant la licence libre (si vous intégrez un logiciel libre à votre logiciel, votre logiciel devient libre aussi, sinon c'est illégal).

Questions:

• Pensez-vous que ce plugin AVK vous serez utile dans votre pratique quotidienne en cabinet, en clinique ou à l'hôpital?
  *Quelles fonctionnalités aimeriez-vous incluses dans le parfait logiciel de gestion du traitement par AVK?
  *Si vous avez des capacités en programmation Qt/C++ ou Javascript, pourriez-vous nous aider à écrire le plugin?
  *Pourriez-vous nous aider à tester les versions de développement (ça peut être fait par tout médecin même sans aucune compétence particulière en informatique)?
  *Seriez-vous volontaire, en tant que médecin généraliste, cardiologue, hématologue, spécialiste de médecine vasculaire, praticien en clinique de la coagulation, à participer à l'évaluation clinique future du logiciel?

Toutes vos critiques, avis, commentaires, questions, aide seront grandement appréciés.

Références scientifiques, articles de la littérature médicale, bibliographie du projet plugin AVK (et du projet FreeMedForms en général) accessible avec texte intégral en accès libre sans inscription:

https://www.zotero.org/groups/freemedforms/items

N'hésitez pas à ajouter des éléments à la bibliographie. Pour ce faire, inscrivez vous gratuitement sur le site Zotero et demandez sur la page du groupe à faire partie du groupe. Je vous ajouterai.

Un brouillon très sommaire du cahier des charges du plugin AVK sur mon site personnel:

https://jerome.cc/w/index.php/Plugin

Vous pouvez modifier, commenter librement le contenu. Nous sommes encore en phase de brainstorming: écrivez tout ce qui vous passe par la tête.

Vous pouvez aussi poster une réponse dans ce forum ou écrire à la mailing list:
https://groups.google.com/forum/#!forum/freemedforms

Merci!

Sauf avis contraire de votre part, toute contribution sera publiée sous la licence culturelle libre Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Jérôme Pinguet
Twitter @medecinelibre
j e r o m e ( AT ) j e r o m e ( . ) c c

[p_ameline]

Bonjour,

Deux agents intelligents ont été développés à cet effet depuis plusieurs années sur Episodus.

Le premier détecte la prescription d'un AVK et, en fonction de la pathologie, conseille sur la durée de prescription, la valeur cible d'INR et la fréquence de test.

Le second détecte l'arrivée d'un INR dans le dossier et, en fonction des cibles qui ont été mises en place par le précédent agent, et en considérant l'historique des INR, donne des conseils sur l'adaptation du traitement.

Le code est disponible ; j'imagine partageable - et le logiciel permet déjà de tester l'existant et/ou les évolutions.

Je suis volontaire pour avancer avec vous sur le sujet.

Bien cordialement,

[jerome]

Bonjour,

Deux agents intelligents ont été développés à cet effet depuis plusieurs années sur Episodus.

Le premier détecte la prescription d'un AVK et, en fonction de la pathologie, conseille sur la durée de prescription, la valeur cible d'INR et la fréquence de test.

Le second détecte l'arrivée d'un INR dans le dossier et, en fonction des cibles qui ont été mises en place par le précédent agent, et en considérant l'historique des INR, donne des conseils sur l'adaptation du traitement.

Le code est disponible ; j'imagine partageable - et le logiciel permet déjà de tester l'existant et/ou les évolutions.

Je suis volontaire pour avancer avec vous sur le sujet.

Bien cordialement,

Merci beaucoup Philippe pour ton message! C'est une bonne nouvelle que tu t'intéresses au projet. Ton aide serait très utile.

Le fonctionnement d'Episodus est encore pour moi un mystère mais j'aimerais beaucoup m'y plonger. J'ai lu tes messages récents sur Fulmedico à ce sujet et ils ont aiguisé ma curiosité.

Quels données, recommandations ou algorithmes utilises-tu pour proposer une fréquence de dosage INR?

Pour le plugin AVK je pensais utiliser ça: ICAD https://www.zotero.org/groups/freemedfo ... y/6DM8AH4N
Même question pour l'adaptation du traitement. Quels sont ces conseils précisément, le logiciel propose-t-il une dose? Si oui selon quel algorithme?
Calcules-tu le Time in Therapeutic Range?

Merci.

jérôme

[jerome]

Données 2012 de la MACSF.

Les 45 787 médecins généralistes sociétaires de la MACSF - Sou Médical ont adressé 505 déclarations (486 en exercice libéral, 19 en exercice salarié) soit une sinistralité de 1,3 % en exercice libéral (contre 1% en 2011) : 40 plaintes pénales, 75 procédures civiles, 69 plaintes ordinales, 205 réclamations et 116 saisines d’une CCI.

Dans la rubrique iatrogénie, 166 cas. Médiator 112, Anticoagulants 12, autres 42.

Voici les cas concernant les anticoagulants. Je pense intéressant de parti de cas réels (données des assurances ou études cliniques sur les effets indésirables liés aux soins ambulatoires) pour tester les logiciels existants et pour concevoir le plugin AVK. Mon travail se base surtout sur l'étude EVISA: Étude régionale sur les EVénements Indésirables graves liés aux Soins Ambulatoires extra-hospitaliers (http://www.ccecqa.asso.fr/sites/ccecqa. ... ai2011.pdf) qui contient de nombreuses données cliniques précises et chiffrées sur chaque cas ce qui permet une analyse plus fine de l’événement indésirable. On peut aussi tester les outils informatiques existants en entrant les données fournies et en estimant si le logiciel aurait pu éviter l'EI via des alertes. Partant de ces données, on saura quelles caractéristiques devrait avoir le plugin AVK pour diminuer la prévalence des EI liés aux soins.

• Surveillance d’une reprise des antivitamines K sous couvert d’Arixtra® en postopératoire. INR à 2,5. Arrêt de l’Arixtra®. Trois mois plus tard, décès d’une hématémèse. Pas de lien causal.
• Hémorragie bénigne suite à une prescription d’Arixtra®à dose erronée.
• Prescription téléphonique d’Arixtra® en relais d’antivitamines K avant la création d’une fistule artérioveineuse. Traitement entériné par l’anesthésiste. En postopératoire, envoi d’une ordonnance d’Arixtra® à la place de la calciparine, sur sollicitation d’une infirmière pour des raisons de commodité. Contre-indication en cas d’insuffisance rénale. Choc hémorragique et décès.
• Prescription d’Arixtra® entérinée par l’anesthésiste, en relais d’antivitamines K pour AC/FA en vue d’une chirurgie non urgente de hernie pariétale. Choc hémorragique en postopératoire et décès.
• Survenue de rectorragies, probablement d’origine diverticulaire, et nécessitant des transfusions chez un patient sous anticoagulants. Récidive des rectorragies six mois plus tard, conduisant à arrêter définitivement les antivitamines K.
• Surdosage d’anticoagulants à deux reprises, à quatre jours d’intervalle. Chute et hématome intra cérébral. Séquelles majeures.
• Surdosage d’anticoagulants après quatre jours d’association avec du fluconazole. Hémorragie cérébrale et décès.
• Hémorragie digestive lors de l’association d’antivitamines K et d’un antimycosique.
• Relais par antivitamines K mal surveillé, en rééducation d’une prothèse de genou. Surdosage et hématome sous-dural.
• Relais anticoagulant (remplacement valvulaire) après coloscopie. Surdosage géré par un autre praticien et traitement d’une infection urinaire par Bactrim®. Consultation pour persistance de l’infection, quelques heures avant une hémorragie cérébelleuse avec surdosage persistant en anticoagulants. Chirurgie lourde. Séquelles majeures.
• Conseil téléphonique d’arrêter le traitement du fait d’un surdosage manifeste asymptomatique. Visite le lendemain et hospitalisation pour pneumopathie associée. Décès.
• Arrêt d’un traitement par Plavix® avant une coloscopie. Pas de reprise ensuite et AVC, cinq jours après la sortie. En fait, accident hémorragique chez un hypertendu.

[mirabelle]

Bonjour
je n'y connais rien en informatique. un plugin dans le logciel métier serait un plus;
je vous livre des infos que vous connaissez probablement:
- La HAS a publié des recos sur les adaptions des traitements en fonction des INR (+ 10% de la dose hebodomadaire, -15% de la dose hebdo....., (j'en ai tiré un tableau xel qui permet aux médecins qui interviennent dans l'Ehpad où je travaille de ne plus adaper les doses "au doigt mouillé", mais selon les recos.
je rêve de rendre ce tableau interactif ! )
- Par ailleurs le logiciel "vous n'AVK" est trop lourd à utiliser, mais il fonctionne bien.
je ne sais pas du tout si mon message est totalement inutile ou non.

[eric]

bonjour

Oui nous avons prévu de rendre ce greffon plus ou moins autonome. Mais il dépendra toujours soit de FreeMedForms (gestion dossiers patients) soit de FreeDiams (assistant de prescription autonome). Il y a possibilité d'aider les prescripteurs d'EHPAD en utilisant l'un ou l'autre de nos softs.

Quelques remarques :
- il existe plusieurs AVK dont le profil d'action différe
- les normogrammes sont les algorithmes d'adaptation de dose lors du suivi ou de l'initiation
- il faut différentier l'instauration du suivi
- il faut gérer les interactions médicamenteuses intelligemment car elles sont extrêmement nombreuses pour les AVK
- les normogrammes ont parfois besoin d'informations précises sur l'état de santé des patients traités (bilan hépatique, albumine...). Donc l'utilisation de FreeDiams dans cet unique but risque d'être lié à un recopiage (potentiellement dangeureux) des données patient
- la HAS et ANSM ont publié des recos qui sont assez vagues sauf pour les cas de surdosage. Aucun normogramme d'instauration n'est disponible.
- les sujets âgés sont plus à risque d'accident aux anticoagulants, il faudra donc des normogrammes adaptés à l'âge aussi
- l'autosurveillance ?
- Enfin, tous les normogrammes utilisés doivent être scientifiquement validés (sinon --> exit).

Nous avons débuté une grande bibliographie, Jérôme est le principal acteur, je pense qu'un travail de synthèse scientifique s'impose. Mais je soupçonne Jérôme d'être en train d'y travailler

Un nouveau travail est initié au sein du projet FreeMedForms. Merci à tous ceux et à toutes celles qui y participent. Jérôme coordonne l'affaire. Je suggère de créer une page wiki structurée sur freemedforms.com rapidement histoire d'aider les gens à suivre les développements de nos réflexions, de définir une feuille de route et de coordonner les efforts. Ce serait peut-être l'occasion de créer un canevas-wiki pour aider les développeurs des futurs greffons aussi. Le forum c'est bien pour discuter, le wiki pour structurer.

Je remercie d'avance les participants qui ne l'ont pas déjà fait de s'inscrire sur la liste de diffusion du projet: freemedfoms@googlegroups.com et de s'y présenter (voir la doc à ce sujet).